SELEKSI ADMINISTRASI
A. DATA PRIBADI
Nama Lengkap : ….........................................................................................................
Tempat & tgl lahir : ….........................................................................................................
Alamat Surat : ….........................................................................................................
Kelurahan ................................. Kecamatan ..............................................
Kota …...................................... Kode Pos ….......................
No. Tlp/ HP : ............................................................ (boleh lebih dr 1 no. HP)
Status :  Belum Menikah  Menikah, jml anak : …...... orang
B. PENDIDIKAN
C. LAIN - LAIN
Apakah Anda :
• Merokok :  Tidak  Ya, sejak …......... rata-rata ….......... batang/ hari
• Pernah menderita penyakit :
 Asthma  Paru-paru  Typhus  Jantung  Hepatitis
 Maag  Alergi …..........  Mata Minus  Bronchitis  …...............
Apakah Anda bersedia ditempatkan di luar kota/ luar pulau?
 Ya  Tidak, alasan ….......................................................................................................................
Apakah Anda bersedia bekerja dengan sistem kerja 3 shift?
 Ya  Tidak, alasan ….......................................................................................................................
Apakah keluarga mengijinkan?
 Ya  Tidak, alasan ….......................................................................................................................
Apakah Anda bersedia di tempatkan di..................................................................... (boleh dipilih lebih dari satu)
 Medion Babakan Ciparay Medion Cimareme Padalarang Medion Ciampel Batujajar
….............., …................. 20-.....
(…..............................................)
Nama Lengkap
SELEKSI ADMINISTRASI